EST

Vedelikteraapia on üks olulisi meditsiini osasid. Ameerika Veterinaariakliinikute assotsiatsioon on väljatöötanud soovituslikud juhised koerte ja kasside infusioonravi osas 2012 aastal. Juhised leiad siit: AAHA/AAFP Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats 

Veterinaarmeditsiin 2013 ettekanne: 
Vedelikteraapia kardiopulmonaalsete haigustega patsiendil. 
Dr. Heli Säre, DVM, Dr.Vet.Med., Cert VA 
Vedelik moodustab ca. 60% looma kehamassist. Vedelik jaotub organismis kahe vedelikuruumi vahel– intratsellulaarne e. rakusisene (2/3 kehavedelikust) ja ekstratsellulaarne e. rakuväline (1/3 kehavedelikust) vedelik. Ekstratsellulaane ruum moodustub interstitsiaalsest ja intravasaalsest ruumist ning lisaks väiksematest vedelikteraapia seisukohalt mitteolulistest vedelikukogumitest (silmad, liigessünoovia jne.). Vedelikuruumid on piiritletud rakumembraani ja kapillaarmebraaniga. Tervel loomal toimub vedelikuruumide vahel stabiilne, balansseeritud ja Starlingi seaduse alusel reguleeritud vedeliku liikumine.

Starlingi võrrand:

Qf = K x (∆P – ∆π)

Qf- Filtreeritud vedelikuhulk 

K- Kapillaarmebraani permeaabluskoefitsent

∆P – Hüdrostaatiliste rõhkude vahe
∆
π – Onkootsete rõhkude vahe

Haiguse korral on organismis vee tarbimine ja väljutamine häiritud, samuti võivad olla häiritud onkootilised ja hüdrostaatilised rõhud ning kapillaarmembraanide läbilaskvus. Patsientidel, kellel on juba välja kujunenud respiratoorse distressi sündroom või esinevad radiograafiliselt diagoositavad kopsuinfiltraadid, kopsupaisu tunnused või perifeersed tursed jms.,võib vedelikravi osutuda loomaarstile väljakutseks. Ülemäärane vedeliku manustamine võib tekitada või süvendada respiratoorset distressi, kuid samas võib ebapiisav vedeliku bilanss põhjustada organismis hemodünaamika ebastabiilsust ja häireid kudede perfusioonis, mis võib kulmineeruda šoki väljakujunemisega. Oluline on leida tasakaal ühelt poolt optimaalse hemodünaamika ja organperfusiooni ning teiselt poolt vedeliku ekstravasatsiooni vahel kopsudesse jt. kudedesse. Vedelikteraapia eesmärgiks on adekvaatse perfusiooni tagamine häirimata oksügenisatsiooni. Kopsu parenhüüm on oma olemuselt turse formeerumise suhtes vastupidav, kuid trauma, veresoonte vigastuse, põletikulise protsessi kujunemise korral organismis ning kõrgenenud kopsuveenide rõhu korral surutakse liigne vedelik alveoolidesse ning kopsuturse tekib kiiresti. Selle tagajärjel häirub hapniku ja süsihappegaasi normaalne transport vere ja alveoolides paikneva gaasisegu vahel, väheneb hingamismaht ja kopsude elastsus. Tulemuseks on organismi puudulik varustatus hapnikuga ning süsihappegaasi kuhjumine verre.
Kliiniliseks kasutamisek on saadaval erinevaid vedelikpreparaate. Lahuseid saab jagada kolme gruppi: kristalloidid, kolloidid. Kristalloidid on vedelikud, mis sisaldavad vett ja elektrolüüte. Kristalloidid difundeeruvad veresoontest kiiresti ja ainult ~15% infundeeritud vedelikukogusest paikneb intravaskulaarses ruumis tund aega peale manustamist. Kristalloidlahuste hulka kuuluvad isotoonilised (0.9% NaCl, Ringer, Ringer-atsetaat, Ringer-laktaat jt.), hüpertoonilised (mille osmootne rõhk on kõrgem vereplasma osmootsest rõhust) ja hüpotoonilised lahused (mille osmootne rõhk on madalam vereplasma osmootsest rõhust). Kõige sagedamini kasutatakse hüpertoonilistest lahustest 7,5% soolalahust. Kolloidlahused sisaldavad halvasti difundeeruvaid ainemolekule, seega jäävad kolloidlahused veenisiseselt manustatuna püsima intravaskulaarsesse ruumi pikemaks ajaks. Juhul kui kolloidsed osakesed akumuleeruvad ekstravaskulaarsesse ruumi, siis tõmbavadnad ka vedeliku endaga kaasa (osmotic pull)  suurendades turse tekkimise ohtu. Kristalloidlahuseid peetakse ohutumateks vedelikteraapia lahusteks südame- või kopsuhaiguste korral, kuna ekstravasatsiooni korral on neid organismist, võrreldes kolloidlahuste lekkega, suhteliselt lihtsam eemaldada.
Vedelikteraapia on enamasti näidustatud hüpovoleemia ja dehüdratatsiooni korral. Dehüdratatsioon (veetustumine) tekib vedelikukaotusest interstitsiaalses ruumis. Kõhulahtisus, oksendamine, neerude funktsiooni häired ning diabeet on sagedased veetustumise põhjused loomadel. Samuti võib olla põhjuseks ebapiisav vedeliku tarbimine või ka diureetikumide liigne manustamine. Veekaotus põhjustab interstitsiaalse ruumi muutumist hüpertooniliseks, mis omakorda põhjustab vee liikumise intratsellulaarsest ekstratsellulaarsesse ruumi. Mida aeglasemalt veetustumine on kujunenud ning mida kroonilisem on häire, seda aeglasem peaks olema selle korrektsioon! Enamasti on eesmärk korrigeerida vedeliku tasakaal dehüdratatsiooni korral 12-24 tunni jooksul. Kui algpõhjust ei kõrvaldata või kui dehüdratatsioon on väga raskekujuline, võib patsiendil tekkida hüpovoleemia ehk ebapiisav verekogus vereringes. Üldjuhul tuleks intravaskulaarne vere maht kiiresti asendada, vähendamaks perfusiooni häiretest tekkivaid komplikatsioone ja hoidmaks ära hüpovoleemilise šoki väljakujunemist.

Kardiopulmonaarsete haiguste korral on väga oluline määratleda, kas vedelikteraapia on näidustatud, kuidas vedelikku manustatakse (suukaudselt, nahaaluselt või veenisiseselt), missugust tüüpi lahust infundeeritakse (kristalloid- või kolloidlahus) ning millises koguses ja kui kiiresti vedelik manustatakse. Enamasti patsient südamehaiguste korral intravenoosset vedelikteraapiat – isegi dehüdratatsiooni kliinilise väljendumise korral (!) – ei vaja. Esmane lähenemine sellisel korral oleks diureetikumide manustamise vähendamine või peatamine –muidugi juhul kui patsiendil ei esine kopsupaisu tunnuseid (tahhüpnoe, räginad auskulteerimisel, infiltraatideta kopsu ülesvõte)! Kui diureetikumide manustamise peatamine pole piisav korrigeerimaks hüpovoleemiat ja dehüdratatsiooni, võib alustada ettevaatlikult vedelikteraapiaga. Esimese sammuna peaks pakkuma patsiendile juua vett. Kui suukaudsed lahused on vastunäidustatud, siis võib olla näidustatud kristalloidlahuste (Ringer, 0.9% NaCl jt.) ettevaatlik manustamine (20-35 ml/kg/päevas). Kolloidlahuste kasutamist tuleks vältida, kuna vere mahu suurenemine võib olla dramaatiline ja sellest tingitud tursete moodustumine raskesti ravitav. Kui südamehaigel patsiendil esineb dehüdratatsioon /hüpovoleemia mõnel muul põhjusel (trauma, oksendamine, kõhulahtisus vms.), siis tuleb infusioonravi selle patsiendi jaoks individuaalselt tiitrida, arvestades tema hetkeseisundit. Kohatu on manustada diureetikume ja rakendada vedelikteraapiat üheaegselt! (v.a. neerupuudulikkuse korral). Koerad, kellel esineb mitraalklapi regurgitatsioon ning kassid kellel esineb kardiomüopaatia, taluvad dehüdratatsiooni korral vedelikke üsna hästi. Dilatatiivse kardiomüopaatiaga patsiendid ei talu seevastu vedelikke sageli isegi mitte väikestes kogustes! Sellisel juhul on olulisim näitaja tsentraalveeni rõhk (central venous pressure), millega arvestades on võimalik vedelikravi siiski ohutult tiitrida.         

Humaanmeditsiinis on saavutatud häid tulemusi väikese koguse hüpertoonilise lahuse manustamisega dekompenseeritud kongestiivse südamepuudulikkusega patsientidel, kes on eelnevalt olnud soolavabal dieedil. Leitud on, et suur annus furosemiidi koos väikese koguse hüpertoonilise soolalahusega vähendab diureetikumi resistensust. 

Digoksiini ravi korral esinev oksendamine võib tuleneda selle ravimi toksilisest toimest ning vajab koheselt digoksiini seerumi taseme kontrollimist. Oksendamine, iiveldamine, nõrkus ja anoreksia võivadaga diureetikumide manustamise järgselt südamehaigel dehüdreerunud patsiendil tekkida ka asoteemia tõttu, millisel juhul on ettevaatlik vedeliku asendusteraapia näidustatud. Kindlasti tuleks diureetikumide regulaarset manustamist vältida, kui patsiendi hingamine on normaliseerunud. Kui raviskeemis kasutatakse erineva toimemehhanismiga diureetikume, siis enamasti tõsiseid elektrolüütide tasakaalu häireid ei teki. Diureetikumide vähendamine või ajutine peatamine on enamasti piisav juhul kui patsient joob piisaval hulgal vett, mis taastab organismi normaalse elektrolüütide tasakaalu ja veetaseme. Oluline on meeles pidada, et rasket neerupuudulikkust on diureetikumide manustamise järgselt dehüdreerunud patsientidel peaagu võimatu diagnoosida, kuna asoteemia ja lahjendunud uriin võivad olla ravimitest tingitud!

Kopsuhaiguste korral (eriti kopsupõletik, trauma, mittekardiogeenne kopsuturse), millega kaasnevad allveoolide ja kapillaari membraanide funktsioonide häired peab vedelikteraapia rakendamisel olema äärmiselt ettevaatlik. Normaalse hingamisteede hüdratatsiooni tagamine on oluline, soodustamaks sekretsioonide eemaldumist hingamisteedest. Sissehingatavat hapnikku tuleb niisutada (humification). Tuleb meeles pidada, et kardiovaskulaarsüsteemi stabiliseerimine tagab normaalse pulmonaarse perfusiooni, mis parandab gaasivahetust kopsudes. Infusioonravi eesmärgiks on kudede perfusiooni parandamine ja hapniku transpordi optimeerimine, mistõttu ei tuleks jälgida isoleeritult mitte ainult arteriaalset vererõhku vaid kõiki perfusiooni ja oksügenisatsiooni iseloomustavaid parameetreid. Kopsude trauma (põrutuse) korral on kapillaarmebraani permeaablus suurenenenud, mistõttu võib vedelikteraapia ka juba väikestes kogustes süvendada kopsuturse teket, ja seda isegi juhul, kui patsiendil kaasneb hüpovoleemia ja/või dehüdratatsioon. Sageli võib tekkida (looma)arstidel kiusatus manustada kopsu kontusiooniga patsiendile diureetikume, kuid see on üldjuhul vastunäidustatud. Kontusioonid tekivad kopsu trauma (põrutuse)korral kapillaaride membraanide suurenenud vedeliku läbilaske tõttu, diureetikumid aga alandavad hoopis hüdrostaatilist rõhku, mis pole kontusioonide korral enamasti probleemiks.
Ühesõnaga – oluline on leida peen tasakaal õige vedeliklahuse tüübi, vedeliku koguse, manustamisviisi, -tee ja -kiiruse vahel!